通道业务再出新花样监管敦促财险公司自查短期健康险团体补充医疗保险伪创新迎严查

财联社7月24日讯（记者夏淑媛）“频繁惹事”的短期健康险业务，又一次迎来全面自查整改。据财联社记者从业内获悉，近日，国家金融监督管理总局财险司向各金融监管局、各财产保险公司发布《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（以下简称《通知》）。

据悉，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险 医药”合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

为进一步规范短期健康险经营行为，监管要求各财险公司立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。

药转保再现新变种，被异化的“团体补充医疗保险”暗藏猫腻

从2021年的“首月0元”、2022年的“药转保”、2023年的“魔方业务”，再到如今的药转保新变种“团体补充医疗保险”，短期健康险在互联网时代，一直走在创新的前沿，但也一直争议不断。

随着《通知》的下发，又一次揭开行业一款“假保险”的真面目。

据悉，近期监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险 医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，监管要求自查的“团体补充医疗保险”，其实是业界所谓“药转保”的新变种，其本质是财险公司与第三方平台合谋，将特定药品消费者的药费转化成为保费，表面看药店客源会更加稳定，消费者能够获得一定购药补贴，第三方平台收获技术服务费并做大业务规模，但保险机构除了亏损，以及虚假繁荣的保费规模，通道业务再出新花样监管敦促财险公司自查短期健康险团体补充医疗保险伪创新迎严查一无所获。

财险公司规模情结“赔本赚吆喝”，监管敦促自查短期健康险

为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作。

据悉，这也是继2021年、2022年、2023年之后，监管就短期健康险中“药转保”伪创新模式的又一次排查。

从自查范围来看，监管要求各财险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

自查内容主要包括三个方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

具体来看，各财险公司要加强领导，落实责任，由分管健康险业务的负责人牵头、相关业务部门负责制定自查方案、统筹协调、督促落实等工作，切实做到自查不走过场、不漏环节、不留死角。

各财险公司要做好发现问题的整改工作。公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。

值得注意的是，对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，监管部门将依法从严从重处罚。

在时间安排上，各财产保险公司应在2024年8月31日之前完成内部自查自纠工作，并将自查报告报送监管，金融监管局在汇总有关自查情况后，应于2024年9月6日前通过内网报送财险司。

业内人士表示，此番短期健康险业务自查，或意味着一些保险机构短期健康险保费暴涨的神话将难以为继。据悉，一些第三方平台此类业务占比高达90%以上。未来，这些第三方平台如何转换赛道，重新赢得资本方青睐值得关注。